Ultrasunete focalizate ghidate prin rezonanță magnetică (MRgFUS)

Ultrasunetele focalizate ghidate prin rezonanță magnetică (MRgFUS) sunt o tehnologie chirurgicală neinvazivă cu două componente:

• imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și
• ultrasunetele focalizate de înaltă intensitate.

În neurochirurgia MRgFUS, RMN oferă imagini detaliate ale creierului în timp real în timpul intervenției chirurgicale, permițând o identificare precisă a zonei țintă, minimizând astfel riscul pentru țesuturile înconjurătoare. Transductorul de ultrasunete focalizate de înaltă intensitate conține 1 024 de raze de unde ultrasonore, care sunt emise către un punct focal prin craniul intact. Pe măsură ce razele sunt focalizate și converg, acestea abolează țesutul cerebral țintă. Pe parcursul procedurii, feedback-ul continuu și în timp real al datelor termice permite echipei clinice să ajusteze cu precizie parametrii de localizare și temperatură. În timpul procedurii, pacientul este conștient, iar efectele funcționale ale procedurii sunt evaluate clinic pe tot parcursul. Acest lucru permite echipei clinice multidisciplinare să rafineze și să confirme ținta corectă și numărul adecvat de sonicații (repetiții ale aplicării fasciculului de ultrasunete).

Cu neurochirurgia MRgFUS, ameliorarea tremorului este imediată și, deoarece procedura este neinvazivă, recuperarea este rapidă, iar complicațiile chirurgicale, cum ar fi hemoragia și infecția, sunt reduse la minimum.

Deoarece este neinvazivă, neurochirurgia MRgFUS oferă o opțiune de tratament pentru persoanele care, altfel, nu ar avea niciuna. Printre acestea se numără persoanele neeligibile pentru procedurile chirurgicale disponibile în prezent (de exemplu, persoanele în vârstă pentru care riscurile unei intervenții chirurgicale invazive depășesc beneficiile potențiale), persoanele cu contraindicații chirurgicale (de exemplu, cele cu boală cardiacă instabilă) și persoanele care consideră inacceptabile procedurile invazive sau riscurile asociate.

Neurochirurgia MRgFUS este inadecvată pentru persoanele cu contraindicații la IRM și pentru proporția mică de persoane cu o densitate craniană care ar împiedica atingerea temperaturii terapeutice

Opțiuni actuale de tratament

Nu există tratament pentru tremorul esențial; totuși, tratamentele pot ajuta pacienții să gestioneze simptomele. Mulți oameni trăiesc cu tremor esențial netratat pentru o perioadă îndelungată de timp, adesea zeci de ani, fără să caute tratament până când severitatea tremorului progresează până la un punct în care interferează cu viața de zi cu zi.

Tremorul esențial sever este invalidant, limitând capacitatea unei persoane de a efectua activitățile de rutină ale vieții de zi cu zi, cum ar fi mâncatul, scrisul, mersul și îngrijirea de sine, afectând astfel considerabil calitatea vieții, capacitatea de a lucra sau de a participa la activități sociale și independența. Farmacoterapia este tratamentul de primă linie pentru tremorul esențial; beta-blocantul propranolol și anticonvulsivantul primidonă sunt cel mai frecvent încercate. Cu toate acestea, până la jumătate dintre persoanele cu tremor esențial prezintă tremor recurent sau control inadecvat al tremorului în timpul tratamentului medicamentos, au contraindicații la medicație sau nu pot tolera efectele secundare ale medicației.

Deși fiziopatologia exactă a tremorului esențial nu este bine înțeleasă, se știe că aceasta implică rețeaua cerebello-talamo-corticală. Zona creierului vizată în timpul neurochirurgiei este de obicei nucleul ventral intermediar al talamusului sau, mai rar, tractul cerebello-talamic.

Două opțiuni de tratament neurochirurgical invaziv sunt disponibile pentru persoanele cu tremor esențial invalidant, rezistent la medicație:

• chirurgia lezională și
• stimularea cerebrală profundă.

Chirurgia lezională presupune crearea unei leziuni permanente a părții creierului care provoacă tremorul, în timp ce stimularea cerebrală profundă presupune implantarea de electrozi permanenți în zonele afectate ale creierului pentru a inhiba activitatea neuronală. Deși aceste tehnici chirurgicale pot ameliora tremorul la aproximativ 40-80% dintre persoanele cu tremor esențial care le urmează, fiecare procedură implică riscuri care trebuie luate în considerare pentru fiecare persoană.

Principala intervenție chirurgicală lezională pentru tremorul esențial este talamotomia unilaterală, în care sunt distruși neuronii din talamus pe o parte a creierului. Această procedură a fost efectuată istoric prin craniotomie (deschiderea craniului). În timpul intervenției chirurgicale, se introduce o sondă pentru a furniza curent electric de radiofrecvență pentru a încălzi locul țintă și a crea o leziune, o metodă denumită ablație. Pacientul este ținut treaz pentru ca echipa clinică să poată evalua acuratețea locului țintă înainte de a crea o leziune permanentă. Talamotomia prin radiofrecvență a fost practicată încă de la mijlocul secolului al XX-lea și a fost principala opțiune chirurgicală pentru tremorul esențial înainte de introducerea altor tehnici chirurgicale. Fiind o intervenție chirurgicală invazivă, talamotomia prin radiofrecvență este inadecvată pentru persoanele cu contraindicații chirurgicale (de exemplu, boală cardiacă instabilă) și prezintă riscuri inerente, inclusiv hemoragie, infecție și convulsii.

Talamotomia poate fi, de asemenea, efectuată neinvaziv prin concentrarea fasciculelor de radiații prin craniu prin intermediul unei tehnologii numite Gamma Knife. Efectele talamotomiei Gamma Knife, atât în ceea ce privește controlul tremorului, cât și efectele adverse, nu apar decât la câteva săptămâni sau luni după procedură. Este important de reținut faptul că persoanele care sunt supuse acestei proceduri au răspunsuri variabile la radiații și există riscul unor deficite neurologice progresive asociate radiațiilor. Complicațiile documentate legate de procedură includ amorțeală ușoară, hemipareză (paralizie pe o parte a corpului), disfagie (dificultăți de înghițire) și deces. Talamotomia Gamma Knife se bazează în întregime pe imagistica anatomică pentru identificarea zonei țintă din creier. Mai mult, spre deosebire de toate celelalte intervenții chirurgicale pentru tremorul esențial, această procedură nu permite efectuarea de teste pentru a rafina și confirma localizarea corectă a țintei înainte de ablație. Talamotomia Gamma Knife poate avea un rol în cazuri rare de tremor esențial; de exemplu, la persoanele în vârstă care nu pot fi supuse unei proceduri invazive, cum ar fi stimularea cerebrală profundă. Cu toate acestea, lipsa datelor pe termen lung privind eficacitatea și siguranța a determinat Academia Americană de Neurologie să concluzioneze că dovezile sunt insuficiente pentru a face o recomandare privind utilizarea talamotomiei Gamma Knife pentru tratamentul tremorului esențial.

Stimularea cerebrală profundă este standardul actual de îngrijire pentru tratamentul neurochirurgical al tremorului esențial, deoarece este considerată reversibilă și ajustabilă. Această procedură este o intervenție chirurgicală invazivă, nedistructivă, care poate fi aplicată unilateral (pe o parte a creierului) sau bilateral (pe ambele părți ale creierului).

Aceasta este diferită de chirurgia lezională, care se efectuează de obicei unilateral. Stimularea cerebrală profundă presupune o craniotomie și implantarea de electrozi permanenți în creier care stimulează electric zona țintă, inhibând activitatea neuronală și atenuând astfel tremurul. Ca și în cazul talamotomiei, pacientul este ținut treaz pentru ca echipa clinică să poată evalua precizia localizării țintei. Într-o intervenție chirurgicală ulterioară, un generator de impulsuri (un dispozitiv similar unui stimulator cardiac) este implantat chirurgical sub claviculă pentru a regla stimularea furnizată de electrozii implantați. Un avantaj unic al stimulării cerebrale profunde față de chirurgia lezională este că controlul tremorului și efectele adverse pot fi titrate (ajustate) sau inversate prin ajustarea setărilor stimulării. Generatorul de impulsuri implantat trebuie programat de un clinician pentru a optimiza setările de stimulare, iar bateria generatorului trebuie înlocuită la intervale de 2 până la 5 ani. În 2005, Comitetul consultativ pentru tehnologia sănătății din Ontario a recomandat creșterea accesului la stimularea cerebrală profundă în Ontario pentru persoanele cu tulburări de mișcare refractare la medicație, inclusiv tremor esențial.

Efectele adverse atât ale talamotomiei prin radiofrecvență, cât și ale stimulării cerebrale profunde pot apărea din cauza localizării incorecte a țintei, a inflamației acute ca răspuns la intervenție chirurgicală sau a dimensiunii leziunii create în timpul talamotomiei prin radiofrecvență. Acestea pot fi tranzitorii sau permanente și includ ataxie (modificări ale controlului mișcărilor corpului), parestezii (senzații corporale de arsură, furnicături sau înțepături), disartrie (vorbire încetinită sau îngreunată), hemoragie (sângerare în creier) sau convulsii. Riscul de hemoragie intracraniană asociat neurochirurgiei stereotactice invazive (inclusiv talamotomia prin radiofrecvență și stimularea cerebrală profundă) variază între 1% și 4%.

Cele câteva studii care compară talamotomia prin radiofrecvență cu stimularea cerebrală profundă au constatat că ambele proceduri sunt eficiente în controlul tremorului în cazul tremorului esențial, atât pe termen cât și la 5 ani după operație. În ciuda eficacității lor similare în controlul tremorului, talamotomia prin radiofrecvență poate fi asociată cu mai multe complicații și efecte neurologice adverse decât stimularea cerebrală; literatura de specialitate existentă estimează un risc de complicații permanente în urma talamotomiei prin radiofrecvență de la 13 % la 38 %. Deși stimularea cerebrală profundă s-a dovedit a fi eficientă în ceea ce privește controlul tremorului, până la jumătate dintre persoanele cu tremor esențial care au fost supuse procedurii raportează o diminuare a controlului tremorului la 5 ani după operație, iar îmbunătățirile în ceea ce privește activitățile de zi cu zi și calitatea vieții pot să nu fie menținute la 1 până la 7 ani după operație.

O revizuire sistematică recentă a raportat că atât talamotomia, cât și stimularea cerebrală profundă pot produce dificultăți de vorbire și de limbaj (cel mai frecvent hipofonie, dizartrie și disfazie), care sunt de două până la trei ori mai susceptibile de a apărea după proceduri bilaterale decât unilaterale. Pentru persoanele cu tremor esențial în special, s-a constatat că riscul de efecte adverse asupra limbajului este mai mare cu stimularea cerebrală profundă decât cu talamotomia prin radiofrecvență.

Opțiunile chirurgicale pentru o persoană care nu are contraindicații chirurgicale sunt de obicei luate în considerare prin cântărirea beneficiilor și riscurilor fiecărei proceduri, împreună cu disponibilitatea locală a tipurilor de proceduri. Stimularea cerebrală profundă este în prezent procedura chirurgicală preferată pentru persoanele cu tremor esențial în multe jurisdicții, înlocuind în mare măsură talamotomia prin radiofrecvență. Un alt aspect de luat în considerare este dorința persoanei de a accepta aspectele procedurilor neurochirurgicale invazive, cum ar fi craniotomia, anestezia generală și hardware-ul permanent implantat.

Tremorul esențial (TE) este o tulburare neurologică progresivă caracterizată prin tremor bilateral al brațelor, care se poate extinde la corp. Numeroase studii au demonstrat impactul afectării manuale asupra activităților de zi cu zi, ducând adesea la invaliditate, handicap social și risc crescut de depresie și anxietate. În mod important, tremorul în TE apare în absența altor procese neurologice progresive, de exemplu tulburări senzoriale, motorii sau de dispoziție; aceasta este o distincție esențială față de alte afecțiuni care pot include tremorul, cum ar fi boala Parkinson. Fiind cea mai răspândită tulburare de mișcare la nivel mondial (~7 milioane în SUA 4 ; ~1 milion în Regatul Unit), impactul societal al handicapului TE este considerabil.

Patofiziologia TE rămâne în dezbatere; teoriile includ stimularea dezordonată a rețelei cerebello-thalamo-corticale. Tratamentele medicale, inclusiv propanolul și primidona, au o eficacitate mixtă. Pacienții pot încerca terapia combinată, deși mulți suferă de scăderea eficacității clinice cu aproximativ 25-55% pacienți refractari la medicație. Stimularea cerebrală profundă (DBS), în care electrozii conectați la un stimulator sunt implantați adânc în creier, este un tratament chirurgical dovedit pentru TE. Cu toate acestea, eficacitatea sa clinică poate scădea în timp și majoritatea pacienților continuă să ia medicamente pentru tremor. Pacienții cu DBS necesită urmărire periodică pentru optimizarea stimulatorului, iar unele complicații, inclusiv fractura plumbului, infecția și defectarea bateriei, pot necesita o nouă operație.

Ultrasunetele focalizate ghidate prin rezonanță magnetică (MRgFUS) reprezintă o tehnică emergentă pentru tratarea diferitelor afecțiuni neurologice, inclusiv TE. MRgFUS concentrează mai multe fascicule de ultrasunete cu energie înaltă și frecvență joasă pe un singur loc specific tremorului. Căldura generată în acest loc duce la necroza termică coagulativă a țesutului specific tremorului monitorizat în timp real prin termografie prin rezonanță magnetică.

Această tehnică neinvazivă nu necesită anestezie generală, ceea ce o face potrivită pentru pacienții neeligibili pentru neurochirurgie. Deoarece pacientul este treaz, tratamentele sunt adaptate la neuroanatomia individuală, cu direcționarea precisă a țesutului sensibil la tremor, cruțând astfel țesutul care nu este sensibil la tremor și minimizând efectele adverse. Mai multe studii clinice internaționale au demonstrat că MRgFUS este un tratament sigur și eficient din punct de vedere clinic pentru TE.

Afecțiuni tratate cu ultrasunete focalizate ghidate de MR

Se poate utiliza MRgFUS pentru a trata:

• Metastazele osoase, atunci când cancerul s-a răspândit la os și adesea provoacă durere
• Tumori desmoide, excrescențe anormale necanceroase care se găsesc de obicei în abdomen, brațe și picioare
• Tremorul esențial, tremurul involuntar al uneia sau mai multor părți ale corpului, care afectează de obicei brațele sau mâinile
• Osteoid osteoma, tumori necanceroase (benigne) care se formează adesea în oasele lungi, cum ar fi tibia și femurul (coapsa)
• Dischinezie Parkinson, mișcări musculare involuntare care pot fi un efect secundar al medicamentelor pentru boala Parkinson
• Cancer de prostată, creșteri canceroase (maligne) la nivelul prostatei
• Boala Parkinson dominată de tremor , când tremurul este principalul simptom al acestei afecțiuni neurologice progresive
• Fibroame uterine, excrescențe benigne în interiorul sau pe suprafața exterioară a uterului dumneavoastră
• Malformații vasculare, vase de sânge anormale în creier sau în coloana vertebrală

Fibroamele uterine

Se utilizează imagistica prin rezonanță magnetică (RM) pentru a localiza fibroamele și pentru a monitoriza tratamentul. Tratamentul durează aproximativ 3 ore, are puține efecte secundare și vă permite să vă întoarceți la muncă în câteva zile. Probabil că veți observa o ameliorare semnificativă a simptomelor dvs. în decurs de 3-6 luni de la tratament. Durata acestei ameliorări a simptomelor depinde de procentul de fibroame tratate.

Este posibil să nu fiți un candidat bun pentru MRgFUS pentru tratarea fibroamelor dacă:

• Nu puteți sta nemișcată timp de 3 ore
• Sunteți însărcinată
• Aveți anumite implanturi, cum ar fi un stimulator cardiac sau un neurostimulator
• Aveți cicatrici cutanate extinse

Riscurile pot include:

• Iritarea nervilor din sacrum (locul unde se întâlnesc coloana vertebrală și pelvisul)
• Amorțeală sau furnicături la nivelul spatelui, care se pot extinde în josul piciorului
• Durere sau inflamație a țesutului din fața uterului

Aceste simptome se rezolvă de obicei rapid. Rareori, unele femei au avut simptome care au durat până la un an după tratament.

Durere cauzată de metastazele osoase

Se utilizează imagistica prin rezonanță magnetică pentru a planifica tratamentul și pentru a oferi îndrumare și feedback în timpul procedurii. Într-un studiu global privind MRgFUS, participanții au simțit ameliorarea durerii la 3-7 zile după procedură. Aproape 65% dintre pacienți au prezentat o ameliorare substanțială a durerii la locul tratamentului după 3 luni.

Ați putea fi un candidat bun pentru MRgFUS pentru a trata durerea cauzată de metastazele osoase dacă tumorile osoase metastatice dureroase:

• au cel puțin 4 pe o scară de 10 pentru durere, măsurată prin aplicarea unei presiuni pe tumori
• sunt vizibile pe un RMN și pot fi accesate prin MRgFUS
• pot fi deosebite de alte tumori, astfel încât să le putem ținti cu ultrasunete
• se află la cel puțin 1 cm de structuri critice, cum ar fi nervii, intestinele sau pielea

Este posibil să nu fiți un candidat bun pentru MRgFUS pentru a trata durerea cauzată de metastazele osoase dacă:

• Aveți un os fragil care se poate rupe, are nevoie de intervenție chirurgicală pentru a fi stabilizat sau a fost deja stabilizat cu implanturi chirurgicale
• Aveți anumite implanturi, cum ar fi un stimulator cardiac sau un neurostimulator
• Aveți cicatrici cutanate extinse în zonele care ar urma să fie tratate

Riscurile pot include:

• Fracturi osoase legate de metastazele osoase care slăbesc osul, radioterapia anterioară sau procedura MRgFUS
• Durere, disconfort sau amorțeală în timpul impulsurilor cu ultrasunete, imediat după tratament sau în câteva zile după tratament
• Durere post-procedură, care se termină de obicei în câteva zile

Riscuri ale ultrasunetelor focalizate ghidate de MR

În general, MRgFUS este o procedură destul de sigură, cu riscuri minime, efecte secundare minore și un timp scurt de recuperare. Cu toate acestea, ca în cazul oricărei proceduri medicale, sunt posibile riscuri și complicații.

Riscuri pe termen scurt (din ziua tratamentului până la 2 săptămâni după tratament)

Riscurile generale ale ultrasunetelor focalizate ghidate prin MR includ:

• Cheag de sânge: Este posibil să prezentați un cheag de sânge în timpul procedurii din cauza poziției staționare prelungite necesare pentru tratament. Puteți avea complicații legate de cheag dacă acesta nu este tratat rapid. Cheagurile de sânge se pot deplasa în alte părți ale corpului dumneavoastră și pot provoca leziuni cardiace, cerebrale sau pulmonare.
• Sânge în urină sau o infecție a vezicii urinare sau a rinichilor: Cateterul utilizat pentru a vă goli vezica urinară în timpul procedurii poate provoca temporar sânge în urină. De asemenea, poate provoca o infecție a tractului urinar, care poate necesita antibiotice.
• Vânătăi: După procedură, este posibil să aveți vânătăi în zona în care ați avut un cateter intravenos. Acestea sunt similare cu vânătăile apărute după recoltarea de sânge și ar trebui să dispară în decurs de o săptămână.
• Durere legată de poziție: Trebuie să mențineți aceeași poziție pe parcursul întregului proces de tratament, ceea ce ar putea provoca dureri în corpul dumneavoastră. Durerea poate apărea până la 1-3 zile după tratament, dar ar trebui să se rezolve rapid. Puteți minimiza durerea prin poziționarea atentă la începutul procedurii. Încercați să găsiți o poziție care să vă susțină confortabil restul corpului în timpul tratamentului.
• Arsură a pielii: Arsura pielii poate apărea dacă există spații între corpul dumneavoastră și transductor. Simptomele pot apărea în ziua tratamentului ca pete roșii pe piele sau chiar arsuri de gradul 2 sau 3. Arsurile cutanate ușoare până la moderate ar trebui să se vindece și să dispară în termen de 7-14 zile. Puteți ajuta la prevenirea arsurilor curățând pielea din jurul zonei de tratament cu alcool și asigurându-vă că aceasta este lipsită de păr.

Riscuri pe termen lung (de la 2 săptămâni sau mai mult după tratament)

Complicațiile rare care au fost raportate în urma tratamentului MRgFUS includ:

• Cheaguri de sânge fără tratament prompt: Este important să tratați imediat orice cheag de sânge care apare după procedură. Dacă un cheag de sânge nu se rezolvă rapid, ați putea avea complicații pe termen lung, inclusiv leziuni ale mușchilor, inimii, creierului sau plămânilor.
• Leziuni nervoase: Dacă un nerv a fost deteriorat în timpul tratamentului, este posibil să prezentați slăbiciune musculară, amorțeală sau pierdere senzorială. Aceste probleme se pot rezolva după câteva luni sau pot fi ireversibile.
• Formarea de cicatrici: Arsura pielii ar putea provoca formarea de cicatrici și amorțeală.

Pentru evaluarea cazului dvs. și programarea in vederea realizării unei proceduri MRgFUS va rugăm să ne contactați acum folosind formularul de contact de mai jos sau numerele de telefon afișate pe site.